Het Ebola-virusgrijpt snel om zich heen in West-Afrika. Loopt Europa gevaar of komt er op tijdeen medicijn?
Het is 19 maart 2014 als Healthmap, een Amerikaanscomputerprogramma dat sociale mediasites en sites van lokale overheden screentop mogelijke ziekte-uitbraken, een verontrustend signaal oppikt: In debinnenlanden van het West-Afrikaanse land Guinee sterven 23 mensen aan wat dannog een ‘mysterieuze hemorragische ziekte’ heet, oftewel een ziekte die gepaardgaat met koorts en bloedingen. Vier dagen later bevestigd de Wereldgezondheidsorganisatie(WHO) de vermoedens: voor het eerst in de geschiedenis is er ebola opgedoken inWest-Afrika.
De melding is het begin van de ergste ebola-epidemie die dewereld tot nu toe gezien heeft. Bij het ter perse gaan van dit artikel staathet aantal slachtoffers op xx,waarvan er xx zijn overleden.Volgens de WHO is dat waarschijnlijk echter een grove onderschatting van hetdaadwerkelijke aantal slachtoffers: Veel geïnfecteerden komen nooit onder deogen van artsen en verpleegkundigen en sterven zonder opgenomen te worden in destatistieken.
Een reconstructie van de epidemie, uitgevoerd door Franseartsen en gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, plaatst deeerste besmetting al in december 2013. Waarschijnlijk was het eerste slachtoffereen tweejarig kindje uit een dorp in het zuiden van Guinee, dat overleed op 6december. De jongen besmette zijn zusje, moeder en oma die op hun beurt weerandere dorpsgenoten besmetten. Vanuit daar raken ook mensen in andere dorpen geïnfecteerd,en verspreidt de beginnende epidemie zich door het land. In maart en april vandit jaar steekt het virus de eerste landsgrenzen over: er duiken gevallen op inLiberia en Sierra Leone. Uiteindelijk worden Nigeria en naar het er nu naaruitziet, ook de Democratische Republiek Congo getroffen. Verdachte gevallen in Saoedi-Arabiëen Duitsland blijken tot dusver vals alarm, maar het einde van de verspreidingis nog niet in zicht.  
“Het grote verschil met vorige ebola-epidemieën is dat deziekte dit keer grote steden bereikt heeft,” zegt Kevin Ariën, groepsleider bijhet Instituut voor Tropische Geneeskunde in Antwerpen. Vorige uitbraken blevenbeperkt tot maximaal een paar honderd doden, omdat alleen afgelegen dorpengetroffen werden. Er stierven dan in korte tijd veel mensen, maar de uitbraakdoofde uit voordat het virus echt om zich heen kon grijpen. Nu zijn er slachtoffersvastgesteld in de miljoenensteden Conakry, de hoofdstad van Guinee, en in deLiberiaanse hoofdstad Monrovia. In zo’n mensenmassa kan een virus zich snellerverspreiden.
Om de uitbraak in te dammen moeten besmette mensen zo snelmogelijk worden geïdentificeerd en in quarantaine geplaatst. Het virus kan zichalleen verspreiden via lichaamssappen als zweet, urine of braaksel en door mensenaf te sluiten van fysiek contact wordt overdracht voorkomen. In landen zondergoede gezondheidszorg is dat al lastig genoeg, maar de aanpak van de huidige epidemiewordt ook nog eens sterk bemoeilijkt door een diepgeworteld wantrouwen van deAfrikanen tegen de overheid en de Westerse gezondheidszorg. “Er gaan de wildstesamenzweringstheorieën rond, die de bestrijding van de epidemie ernstig verhinderen,”zegt Ab Osterhaus, hoogleraar virologie aan het Erasmus MC in Rotterdam. Zo zoude overheid het virus zelf geïntroduceerd hebben, om Westers geld binnen tehalen. Of de Amerikaanse inlichtingendienst CIA zou er achter zitten, om eenbiologisch wapen te testen. Al die verhalen zorgen ervoor dat veel patiëntenzich niet laten behandelen in een ziekenhuis, maar door de lokale kruidengenezer.Ook vluchten patiënten die wel in quarantaine zijn gesteld met enige regelmatiguit ziekenhuizen om terug naar hun gemeenschap te gaan. Adviezen die deoverheid geeft om verspreiding tegen te gaan, worden daarnaast door veel Afrikanenin de wind geslagen. Zo blijven ze de doden wassen voor ze worden begraven, terwijldit een van de belangrijkste wegen is voor het virus om zich te verspreiden.
Ondanks de snelle verspreiding, zijn Osterhaus en Ariën hetmet elkaar eens dat de kans dat de epidemie overslaat naar het Westen klein is.“Het ernstig ook, de ziekte zal waarschijnlijk een lokaal probleem blijven,”zegt Ariën. “Het zou best kunnen dat er een verdwaald geval Europa binnenkomt,maar onze gezondheidzorg is adequaat genoeg om verspreiding tegen te gaan.”Sowieso is belangrijk om ebola in perspectief te zetten, stellen beide heren. “Ebolais een gruwelijke ziekte met een van een sterftecijfer tot wel 90 procent, maarhet aantal slachtoffers valt in het niet bij bijvoorbeeld malaria of hiv,” zegtOsterhaus.” Dat komt vooral omdat het virus zeer inefficiënt is in het zich snelverspreiden. Het is bijvoorbeeld niet overdraagbaar via de lucht, de snelstemanier voor een virus om zich heen te slaan. Ook is een patiënt alleenbesmettelijk als hij daadwerkelijk symptomen heeft, in tegenstelling totbijvoorbeeld bij hiv. Dat maakt het veel makkelijker om tijdig in te grijpen.Daarnaast draagt de snelle dood van het slachtoffer bij aan het onvermogen van hetvirus om zich efficiënt te verspreiden. De kans is daarom klein dat dezeuitbraak een pandemie veroorzaakt. Toch verwacht de WHO dat er meer dan 20.000doden zullen vallen, voordat deze uitbraak ingedamd is, een proces dat volgensde organisatie nog zes tot negen maanden gaat duren.
De geschiedenis van ebola gaat terug tot 1976. Destijdsteisterde een onbekende ziekte de afgelegen regenwouden van Zaïre, de huidigeDemocratische Republiek Congo. Het land was een voormalige Belgische kolonie enonder de eerste slachtoffers waren een aantal Belgische nonnen. De voorgangervan Ariën, Guido van der Groen, krijgt de taak om hun doodsoorzaak te achterhalen.Hij ontvangt per post een thermosfles uit Zaïre met daarin drie ampullen metbloed van overleden patiënten, waarvan er bij aankomst zelfs een kapot lijkt.Wonder boven wonder raken Van der Groen, en zijn toenmalige collega en medeontdekkerPieter Piot, niet besmet en weten ze de ziekteverwekker te isoleren. Het virus blijktfamilie te zijn van het marburgvirus dat eerder in Duitsland opdook, en wordt ebolagedoopt, naar de rivier waaraan de eerste gevallen van de ziekte wordenbeschreven.
Sinds de ontdekking zijn er een kleine twintig uitbrakengeweest, allemaal in Centraal en Oost-Afrika. Deze meest recente epidemie, dieal meer slachtoffers eiste dan alle vorige gecombineerd, is waarschijnlijk hetgevolg van de uitbreiding van het leefgebied van besmette vleermuizen, die het vermoedelijkereservoir vormen van het virus. “Het is bekend dat deze beesten lange afstandenafleggen en zo hebben ze waarschijnlijk West-Afrika bereikt vanuit Congo,” zegtAriën. Vleermuizen worden zelf niet ziek van het ebolavirus, maar kunnen hetwel overdragen. Vaak gaat een eerste besmetting indirect: een vleermuis bijt enbesmet een aap, de overlijdt. Die aap staat vervolgens op het menu van stammenin de regenwouden van Afrika en zo springt het virus over op de mens.
Slachtoffers van het virus krijgen eerst te maken metgriepachtige verschijnselen, die snel erger worden: koorts, hevige hoofdpijn enalgehele malaise, gevolgd door braken en diarree. In de helft van de gevallentreden er interne bloedingen op, die bloederig braaksel en uitwerpselen totgevolg hebben en soms zelfs bloedingen uit ogen en neus. De eerste symptomentreden op tussen de twee en 21 dagen na besmetting en getroffenen stervengemiddeld een week na de eerste symptomen. Ebola infecteert met name immuuncellen,levercellen, en cellen die de wanden bekleden van de bloedvaten. Het grootsteprobleem van de ziekte is echter niet de infectie zelf, maar de reactie van hetimmuunsysteem er op. Die is zo overtrokken, dat het lichaam zijn eigen organenbeschadigt en er orgaanfalen optreedt. Dat is uiteindelijk de hoofdoorzaak vande eventuele dood.  
Een medicijn is er nog niet. De behandeling van ebola-patientenbestaat op dit moment uit het hen zo comfortabel mogelijk maken. Het is heelbelangrijk om het vochtgehalte en de concentratie van verschillende zouten enmineralen in het bloed op peil te houden. “Op die manier kan het sterftecijfernaar beneden worden gehaald tot 50 tot 70 procent, in plaats van de 90 procentbij de ergste uitbraken,” zegt Ariën. Op de plattelanden van Afrika is hetechter moeilijk om de beste zorg te leveren.
 “Er is op dit momentnogal wat publieke verontwaardiging waarom overheden en de farmaceutischeindustrie niet eerder een medicijn of vaccin ontwikkeld hebben,” zegt Osterhaus.“Maar als je een paar jaar geleden om geld hiervoor vroeg, dan werd je meewarigaangekeken: waarom zou je in hemelsnaam werken aan zo’n onbeduidende ziekte,met de garantie dat je sowieso nooit je investering terug verdient. De enigedie de afgelopen jaren nog een beetje geïnteresseerd waren in ebola-onderzoek,was het Amerikaanse leger, omdat zij bang waren dat het virus ingezet zouworden als biologisch wapen.” Nu de ziekte om zich heen slaat en ook veel,veelal Westerse, gezondheidswerkers treft, is er opeens wel grotebelangstelling voor een medicijn.
Een van de bedrijfjes die met hulp van het Amerikaanse legeraan een medicijn werkt is Mapp Biopharmaceutical Inc., dat een product onder denaam ZMapp ontwikkelt. ZMapp is op dit moment het enige ebolamedicijn dat ooitaan mensen is toegediend: twee Amerikanen die in de West-Afrikaansegezondheidszorg werkten, een Spaanse priester die in Liberia aan de slag was endrie Liberiaanse artsen ontvingen het experimentele medicijn in de afgelopenmaanden. Het medicijn bestaat uit een combinatie van drie monoklonale antilichamen.Dat zijn Y-vormige moleculen die specifiek binden aan het virus en zo hetlichaam instrueren om de ziekteverwekker aan te vallen. Het medicijn wordtontwikkeld door muizen bloot te stellen aan het ebolavirus. Het immuunsysteem vande muizen reageert daarop door antilichamen aan te maken, en de genen die dieantilichamen maken worden vervolgens opgespoord en gekopieerd naar eentabaksplant. Die dient als productiemachine voor het medicijn.
Het medicijn blijkt erg goed te werken bij apen, desterftecijfers van de dieren daalden sterk bij toediening vlak voor of vlak nainfectie. Het medicijn is echter nog nooit op mensen getest en heeft nog geenenkele van de klinische trials doorlopen die normaal voorafgaan aanmarktintroductie van een medicijn. Bij de stap van aap naar mensen vallenbovendien veel medicijnen alsnog af. Dat het nu toch is toegediend aan patiëntenis daarom zeer uitzonderlijk. “We staan nu eenmaal met onze rug tegen de muur,”zegt Osterhaus. Helaas is de voorraad er nu al doorheen gejast en duurt hetmaanden voor er weer een nieuwe is. “De productie van zo’n medicijn isontzettend duur,” zegt Ariën. “Het is daarom voor zo’n bedrijf heel risicovolom in een vroeg stadium grote hoeveelheden te produceren, terwijl je niet eenszeker weet of het werkt.” Het bedrijf had deze crisis en het feit dat hunmedicijn experimenteel verstrekt mocht worden, bovendien niet aan kunnen zienkomen.
Osterhaus en Ariën vragen zich beide zeer sterk af of hetmedicijn überhaupt gewerkt heeft. De Amerikanen die ZMapp toegediend hebbengekregen, zijn dan wel recentelijk ontslagen uit het ziekenhuis, maar kregenook de best mogelijke zorg. “Bovendien ontvingen ze het medicijn pas 9 dagen nahun eerste symptomen. Mensen die zo ver komen, hebben sowieso al een veelhogere kans om beter te worden,” zegt Osterhaus. De Spaanse priester overleedbovendien wel, net als een van de Liberiaanse artsen. Het is dus maar zeer devraag of ZMapp bijdraagt aan de overlevingskansen. “Hoe cru het ook is,eigenlijk is de huidige crisis ideaal voor een gerandomiseerde trial, waarbijeen deel van de populatie het medicijn wel krijgt en een deel niet. Pas danweten we echt of het medicijn werkt,” zegt Ariën. ZMapp moet echter nogallerlei veiligheidstesten door voor het aan zo’n trial mag beginnen. Het isonwaarschijnlijk dat die allemaal uitgevoerd zijn voor deze epidemie over is.  
Er zijn hiernaast nog een aantal andere medicijnen inontwikkeling. Nucleoside analogen bijvoorbeeld blokkeren de werking van belangrijkevirusenzymen en voorkomen zo de vermenigvuldiging. Het hightech medicijnTKM-ebola probeert met kleine stukje genetische informatie die binden aan degenetische informatie van het ebolavirus, de machinerie van de ziekteverwekkerte ontregelen. En het medicijn favipiravir dat werkt tegen een hele waaier aanvirussen, lijkt ook het ebola-virus te onderdrukken. Al deze potentiëlemedicijnen zijn echter nog in een minder ver gevorderd ontwikkelingsstadium danZMapp en zullen niet op tijd op de markt komen om deze uitbraak in te dammen.
Er woedt daarnaast een heftige discussie onderwetenschappers over het inzetten van bestaande medicijnen die nu gebruiktworden bij andere ziektes. Omdat het probleem bij ebola niet de infectie zelfis, maar de losgeslagen immuunreactie, kunnen bestaandeimmuunsysteemonderdrukkende medicijnen misschien bijdragen aan het herstel vanpatiënten, zo stellen twee Amerikaanse wetenschappers op 15 augustusjongstleden in een opiniestuk in de New York Times. Statines bijvoorbeeld, ofACE-remmers, die nu worden ingezet bij een hoge bloeddruk en hartfalen, zoudenook voor ebola kunnen werken. Voordeel is dat deze medicijnen in ieder gevalwel gecheckt zijn op mensen en dat er genoeg van op voorraad is.
Lang niet alle wetenschappers zijn het echter eens met deoproep van de Amerikanen. “Bij elke ziekte werken medicijnen weer anders, hetzou best kunnen dat immuunsysteemonderdrukkende medicijnen ebola juistverergeren. Je hebt immers ook een virusinfectie,” zegt Ariën. Voor dewerkzaamheid van statines en aanverwante medicijnen tegen ebola zijn bovendiennauwelijks bewijzen die verder gaan dan onderzoek in petrischaaltjes. Hetuitproberen van zulke therapieën op onwetende Afrikanen brengt daardoor veelethische bezwaren met zich mee. Toch denkt Osterhaus dat het toedienen vanstatines geen kwaad kan. De uiteindelijke beslissing is nog niet genomen enligt voornamelijk in handen van de WHO.
Een even zo controversiële behandeling is bloedtransfusie. Patiëntendie de ziekte overleven hebben effectieve antistoffen tegen het virus in hunbloed die goud zijn voor slachtoffers die het niet dreigen te overleven.Bloedtransfusies zijn echter risicovol. Hiv en hepatitis C zijn zo weidverspreid in Afrika dat het moeilijk is om zeker te zijn dat donorbloedgevrijwaard is van deze virussen. En het is maar zeer de vraag of Afrikaanseziekenhuizen de apparatuur hebben om dit afdoende vast te stellen.  
Een laatste manier om verspreiding tegen te gaan, is hettoedienen van vaccin aan gezonde mensen om te voorkomen dat ze besmet raken.Ook daar zijn er een aantal van in ontwikkeling. Het Leidse bedrijf Crucellbijvoorbeeld ontwikkelt een vaccin dat bestaat uit een ongevaarlijk virus metdaarin een aantal ebolagenen. Door dat in te spuiten wordt het lichaam aangezettot het maken van antistoffen tegen ebola, die van pas komen bij een eventueleechte besmetting. Crucell praat niet met de pers over de vorderingen, omdat ze‘geen valse hoop willen geven,’ aldus een woordvoerder van het bedrijf. Zekeris echter dat het vaccin nog lang niet klaar is voor marktintroductie. EenCanadees bedrijf stelde onlangs een kleine batch vaccins beschikbaar, die opeen soortgelijke manier ontwikkeld is als Crucells vaccin. Beide vaccins zijnechter nog niet op mensen getest en het is maar zeer de vraag of het Canadesevaccin zal worden ingezet in Afrika. De beschikbare hoeveelheid van 1000 doses zetsowieso maar weinig zoden aan de dijk als het gaat om daadwerkelijkebestrijding van de uitbraak.
Er komen bovendien een heel aantal praktische problemenkijken bij het ontwikkelen van een vaccin tegen ebola. Allereerst is detestfase ingewikkeld in te richten. Om te weten of een vaccin werkt moetenonderzoekers in een gebied waar ebola voorkomt een groep wel en een groep nietinenten, om vervolgens te kijken wie er besmet raken. Maar omdat ebola maar zosporadisch en in verschillende gebieden opduikt, is het niet te voorspellenwaar de volgende uitbraak plaatsvindt. Het kan daarom zo maar zijn dat ertienduizenden mensen voor niks worden ingeënt en er miljoenen euro’s wordenverspild. Daarnaast is er een distributieprobleem. “Nu al enten de meesteAfrikanen zich niet in tegen ziektes waar al wel goedgekeurd werkend vaccinvoor bestaat, zoals gele koorts en hepatitis B, omdat ze de toegang er niet tothebben. Met een experimenteel vaccin zal dat eerder slechter dan beter zijn,”zegt Ariën.  
Osterhaus en Ariën zijn het er dan ook over eens dat er geenmedicijn of vaccin deze crisis tot zijn eind zal brengen. “Een goedevoorlichting is vooralsnog en meest effectieve manier om verspreiding tegen tegaan,” zegt Osterhaus. Ariën verwacht dat de epidemie nog wel even door zalwoeden, en dat er tot ver in 2015 nog nieuwe gevallen gemeld zullen worden, zijhet met veel minder media-aandacht. “Maar uiteindelijk denk ik dat ook dezeepidemie zal uitdoven, net als bij eerder ebola-uitbraken is gebeurd. De kansop een pandemie met dit type virus is nu eenmaal klein.”