← Back to portfolio

Published on 10th December 2014

Borstkankerscreening: ja of nee? (New Scientist)


Met een glanzende folder krijgt RIVM vrouwen massaal aan het borstkankeronderzoek. Maar over 
de achterliggende cijfers omtrent het nut en de schade door overbehandeling zijn wetenschappers 
het alles behalve eens. Hoe kan dat?


 “Als je de uitnodiging voor een screeningsafspraak op je deurmat ziet liggen, dan ga je gewoon. Zo 
simpel is het,” zegt een anonieme 59-jarige vrouw desgevraagd. En zij is niet de enige. In Nederland 
gaat 80 procent van de vrouwen in op de aanbieding van het RIVM om zich vanaf hun vijftigste 
middels een röntgenfoto – mammografie - te laten screenen op borstkanker. In de loop van de jaren 
komt daar nog een paar procent bij van vrouwen die de eerste screeningsmogelijkheid in de 
tweejarige cyclus laten liggen, maar later toch aansluiten. Een enorme opkomst. 
Er is blijkbaar een groot vertrouwen in het bevolkingsonderzoek waar in 2009 51,5 miljoen euro aan 
werd besteed. Een vertrouwen dat ook weerklinkt in de vernieuwde folder die het RIVM meestuurt 
bij de uitnodiging tot screening: ‘Door het bevolkingsonderzoek overlijden er elk jaar ongeveer 700 
vrouwen minder aan borstkanker ’ schrijft het instituut. Op de bijbehorende website claimt het RIVM
bovendien dat die 700 vrouwen overeenkomen met een 30 procent reductie in borstkankersterfte 
ten opzichte van de borstkankersterfte net voor de introductie van het bevolkingsonderzoek (1986-
1988). Over de kans op overbehandeling van vrouwen die een kanker krijgen gediagnosticeerd waar 
ze in hun leven geen last van zouden hebben gekregen maar waarvoor ze wel behandeld worden, 
staat weinig geschreven. 
Te positief
Volgens critici overdrijft het RIVM met die cijfers de positieve kanten van het bevolkingsonderzoek 
en stelt het de zaken voor vrouwen te rooskleurig voor. Waar haalt het RIVM die cijfers vandaan? 
“De beslissing om in 1989 te beginnen met het bevolkingsonderzoek is genomen op basis van een 
groot aantal dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken in de jaren zeventig en tachtig, waarbij wel 
en niet uitgenodigde vrouwen met elkaar werden vergeleken,” weet Mireille Broeders, epidemioloog
aan het UMC St Radboud in Nijmegen. “ Daar kwam destijds een daling van rond de 25 procent uit.” 
[IARC monograph, 2002]
Zulke klinische trials zitten wat effectiviteit betreft altijd aan de hoge kant, stelt Luc Bonneux, 
epidemioloog aan het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut (NIDI) in Den Haag. “Dat 
soort onderzoeken wordt altijd uitgevoerd door excellente instituten, door excellente radiologen met
excellente controlemogelijkheden. De praktijk is morsiger, waardoor het percentage lager uitkomt.” 
Bovendien is er sinds de jaren tachtig veel veranderd. “De therapiemogelijkheden zijn ontzettend 
verbeterd, wat het nut van de screening vermindert.” Immers: als het door verbeterde behandeling 
niet uit zou maken wanneer een tumor wordt opgespoord om het toch even effectief te kunnen 
behandelen, kan een vroege diagnose door de mammografie overbodig zijn.
Het is dan ook zaak om de effecten na introductie te blijven volgen. En dat gebeurt dan ook. Het 
afgelopen jaar, 2011, stond bol van wetenschappelijke artikelen die de effecten van een ingevoerde 
screening onderzochten. “Omdat het behoorlijk lang duurt voor je overlijdt aan borstkanker, gaat er 
lange tijd overheen voordat de effecten van bevolkingsonderzoek zichtbaar zijn in de sterftecijfers,” 
zegt Broeders. “Nu veel landen meer dan tien jaar onderweg zijn, stromen de resultaten binnen.” “Probleem is echter dat je het meest betrouwbare klinisch epidemiologische onderzoek, de gerandomiseerde trials, niet meer kunt uitvoeren. Je hebt immers geen controlegroep,” zegt 
Broeders. Gelukkig zijn er wel andere type onderzoeken om het effect na introductie vast te stellen. 
Bijvoorbeeld door gebieden of landen met elkaar te vergelijken die op een ander tijdstip het 
bevolkingsonderzoek hebben ingevoerd. Zo ontdekte de Franse epidemioloog Philippe Autier door 
België en Nederland naast elkaar te leggen, dat er geen enkel verschil was in de sterftereductie 
tussen de beide landen (BMJ, juli 2011), ondanks het feit dat België 12 jaar later dan Nederland de 
screening implementeerde. De daling die in Nederland de afgelopen decennia is ingezet, vond ook 
zonder screening plaats in België, zo claimen de auteurs. Hetzelfde geldt voor de vergelijking Ierland 
en Noord-Ierland en Zweden versus Noorwegen. Het is dus vooral de verbeterde behandeling die de 
daling veroorzaakt, niet de screening, zo concludeerden Autier.
Onvergelijkbaar
Op het onderzoek is echter veel kritiek geuit, onder andere door Harry de Koning, hoogleraar 
evaluatie vroegopsporing van ziekten aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.“Als je kijkt 
naar de goede leeftijdscategorieën, daar waar de screening daadwerkelijk wordt ingezet, dan is er 
wel degelijk een verschil van zo’n tien procent te zien,” zegt hij. “Het zorgstelsel in België is 
bovendien zo anders, dat een landenvergelijking zo goed als onzinnig is.” 
Andere onderzoeken laten dan ook grotere effecten zien. Bijvoorbeeld Nederlandse case-control
studies, waarbij vrouwen die de afgelopen jaren wel en niet zijn ingegaan op het screeningsverzoek, 
met elkaar werden vergeleken (Cancer Causes Control, mei 2010; BJC, februari 2011, Cancer 
Epidemiol Biomarkers Prev, december 2011). Het nadeel van zo’n studie is dat de groepen niet 
gerandomiseerd zijn. “We vonden dat meedoen aan het screeningsprogramma de kans om te 
sterven aan borstkanker halveerde,” zegt Broeders. Volgens Bonneux is dat echter het gevolg van 
zogenaamde compliance bias: “De mensen die wel mee doen zijn gezondheidsbewust en hebben 
sowieso een lagere kans op borstkanker. Diegene die niet mee doen zijn juist de dronkaards en 
lapzwansen met een verhoogde kans. Er is dus een selectie voor gezonde personen die het verschil 
verklaart.” Daar is echter specifiek voor gecorrigeerd, stelt Broeders: “Compliance bias speelt 
sowieso nauwelijks een rol in Nederland, zo bleek uit ons onderzoek.” (J Med Screen, december 2011)
Als alle gegevens op een hoop worden gegooid, dan kunnen voor- en tegenstanders het er over eens 
worden dat er een reductie optreedt van tussen de 15 en 20 procent door screening voor vrouwen 
over alle leeftijden. Dat betekent dat er 1000 tot 2000 vrouwen gescreend moeten worden om één 
sterfgeval door borstkanker te voorkomen. In het beste geval zijn dat 700 vrouwen in Nederland, het 
cijfer dat het RIVM aanhaalt, in het slechtste 350. “De sterftereductie die het RIVM aanhaalt, is een 
gevolg van een combinatie van screening en verbeterde behandeling,” zegt Broeders. “Die twee zijn 
moeilijk uit elkaar te halen en versterken elkaar.”
Overdiagnose
Het is echter niet de weergave van het aantal geredde levens waar criticasters het meest moeite mee
hebben. Het grootste discussiepunt is de mate van overdiagnose. Dat is het gegeven dat er vrouwen 
behandeld worden terwijl dat eigenlijk achteraf niet nodig blijkt. Het gebeurt bijvoorbeeld bij 
vrouwen met tumoren die zo langzaam groeien dat ze nooit problemen zouden opleveren. Omdat 
het moeilijk is om snel- en langzaamgroeiende tumoren van elkaar te onderscheiden, wordt er eigenlijk altijd overgegaan tot chirurgie of chemotherapie. Soms dus overbodig. Ook vrouwen die 
borstkanker hebben, maar ergens anders aan overlijden, dragen bij aan het overdiagnosecijfer. “Aan 
overdiagnose is niet te ontkomen bij bevolkingsonderzoek,” zegt Broeders. “Maar een ideaal 
bevolkingsonderzoek zorgt voor een zo groot mogelijk verschil tussen het aantal bespaarde levens en
het aantal overbehandelde vrouwen.” 
Overdiagnose is echter notoir moeilijk te bepalen. De grootste tegenstanders van het 
bevolkingsonderzoek, wetenschappers van het Nordic Cochranecentrum in Kopenhagen, stellen dat 
de ratio één staat tot tien is: per gespaard leven worden er tien vrouwen onnodig behandeld. 
Bovendien, zo beweren zij, is het aantal borstafzettingen sinds de invoering van het 
screeningsprogramma gestegen in plaats van gedaald (Radiology, september 2011). 
“Die ratio is klinkklare onzin,” zegt de Koning. “Het is waar dat er sinds invoering een piek zichtbaar is
in het aantal borstkankerpatiënten vlak na het vijftigste levensjaar. Dat is een logisch effect van het 
inzetten van screening op dat moment. Er is echter na het stoppen van het bevolkingsonderzoek op 
75-jarige leeftijd ook een daling te zien die de initiële piek deels opheft. Het duurt heel lang na 
invoering van screening voordat zo’n dal zich manifesteert, maar in Nederland is die nu duidelijk te 
zien. De Denen doen net of die niet bestaat.” Een eigen onderzoek gebaseerd op de Nederlandse 
cijfers van de Koning stelt een dertig keer lagere ratio voor: drie gespaarde levens staat tot één 
onnodig behandelde vrouw (Epidemiol Rev, juni 2011).
 “Het probleem is dat we nog steeds niet weten hoe we overdiagnose precies moeten meten, omdat 
het moeilijk is om overbehandeling vast te stellen,” zegt Broeders. Het is immers onmogelijk om te 
weten of een behandeling overbodig was, als je de tumor verwijdert en hem niet in de tijd kunt 
volgen. Bovendien is het bij een stijgend aantal gevallen moeilijk vast te stellen of er niet iets anders 
speelt dan overdiagnose alleen. “Zo weten we dat doordat vrouwen steeds later kinderen krijgen, ze 
een verhoogde kans op borstkanker hebben,” zegt de Koning. Het uit elkaar trekken van al die 
parameters kan lastig zijn.
Wat betreft het aantal borstafzettingen in Nederland zijn er helaas geen recente cijfers voor 
gescreende vrouwen, zegt Broeders. “De Nederlandse kankerregistratie heeft een intensieve fusie 
doorgemaakt waardoor ze achter liggen met de cijfers.”
Folder
Feit is dat er in de folder van het RIVM weinig staat over overdiagnose, al wordt er wel verwezen 
naar de website van het instituut voor meer informatie. ‘Bij ongeveer een op de twaalf vrouwen 
groeit borstkanker zo langzaam dat zij er tijdens hun leven geen last van zouden hebben gehad,’ valt 
er te lezen. Doorrekenend en rekening houdend met het feit dat niet iedereen met een via screening 
vastgestelde tumor, daadwerkelijk ook gered wordt door die screening, betekent dit hetzelfde als dat
er per drie geredde levens één onnodig behandelde vrouw is, maar dat valt er moeilijk uit af te 
leiden. Zelfs deze meest positieve cijfers aangaande overdiagnose zouden voor een vrouw genoeg 
kunnen zijn om de beslissing te maken om niet mee te doen aan het onderzoek. Nu krijgt een vrouw 
die keuze nauwelijks. 
En er staat meer in de folder waardoor het lijkt alsof het RIVM vooral de positieve cijfers wil 
benadrukken. Zo eindigt de folder met de zin dat er door de borstkankerscreening bij zes van de duizend vrouwen borstkanker wordt ontdekt. Dat klopt, maar er staat dus niet bij dat daar 
afhankelijk van welke cijfers je gebruikt 1/3 tot 2 overdiagnosticeerde vrouwen bij zitten. Ook wordt 
niet vermeld dat van die vijf, één of twee alsnog sterven ondanks de vroege diagnose. Gecombineerd
met het feit dat er ook nog één van die vijf onafhankelijk van screening sowieso zou overleven, 
maakt dat er maar één vrouw de hoofdprijs wint: overleving door screening. Daarnaast zijn er nog de
zogenaamde intervalkankers, die in de twee jaar tussen twee screeningsmomenten ontstaan, die het 
RIVM wel impliciet noemt door te stellen dat met screening 2 op de 3 tumoren ontdekt worden. 
Gemiddeld is er één intervalkanker per tussenjaar, waarna de riedel met de vijf op de duizend weer 
aanvangt. Het zijn cijfers die screening in een heel ander daglicht kunnen plaatsen voor vrouwen. 
Als reactie stelt het RIVM dat ze zich bij het samenstellen van de folder laat leiden door cijfers 
aangeleverd door het Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB), 
waar ook de Koning en Broeders deel van uitmaken, en dat het gebruik maakt van cijfers van 
modelberekeningen en wetenschappelijk onderzoek geënt op de Nederlandse situatie. 
Gecombineerd met de website moet de informatie afdoende zijn om vrouwen een weloverwogen 
oordeel te laten vellen. In 2012 zal er in de evaluatie naar de voorlichtingsmaterialen specifiek 
gekeken gaan worden naar de informatiebehoefte van de doelgroep, stelt het instituut bij monde 
van programmacoördinator Nynke de Jong. “Als dat uiteindelijk zou leiden tot een daling van het 
aantal vrouwen dat de screening ondergaat, terwijl die keuze wel goedgeïnformeerd is, dan heeft 
niemand daar moeite mee,” besluit Broeders.
Close